Prevention and management of foot problems in diabetes: A Summary Guidance for Daily Practice 2015, based on the IWGDF guidance documents

NC Schaper, JJ Van Netten, J Apelqvist, BA Lipsky, K Bakker on behalf of the International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF)

Diabetes Res Clin Pract. 2016; 124: 84-92

Introduction

당뇨병에서 발에 대한 부작용을 예방하거나 감소시키기 위해 1996년에 the International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF)이 설립되었으며 1999년부터 국제합의지침을 지속적으로 갱신하고 있다. 이번 '실무지침요약'에서는 당뇨병 환자의 발문제 예방 및 관리기본원칙에 대해 설명하고 이 요약서는 IWGDF 지침 2015에 근거하며, 그 내용은 다음과 같다. 당뇨병 위험이 있는 환자의 발궤양 예방, 당뇨병 환자에서 발궤양 예방 및 치료를 위한 신발 및 offloading, 발궤양이 있는 당뇨환자에서 말초동맥질환에 대한 진단, 예후 및 치료, 당뇨환자에서 발감염에 대한 진단 및 치료, 당뇨병에서 만성 발궤양 치유를 향상시키는 중재치료.

Pathophysiology

당뇨발 병변은 종종 2가지 이상의 위험 인자를 동시에 가진 환자에서 발생하며 당뇨병성말초신경 병증이 중심적인 역할을 한다. 이 신경병증은 무감각하게 하며 때로는 변형된 발로 이어지고 종종 비정상적인 보행양상을 유발하며 결국 발궤양을 촉발시킬 수 있다. 일반적으로 죽상경화증에 의한 말초동맥질환(PAD)은 당뇨발 궤양 환자의 50%까지 존재한다. PAD는 상처치유부전 및 하지 절단에 대한 중요한 위험 요소이다. 대부분의 발궤양은 신경병증과 허혈의 복합적인 원인으로 발생된다. 당뇨병성 미세혈관병증은 궤양 또는 상처치유불량의 주요 원인이 되지는 않는다.

Cornerstones of prevention

발문제 예방을 위한 다섯 가지 주요요소는 다음과 같다. 1. 위험성 있는 발의 식별; 말초신경병증이 있다면 발궤양 또는 하지 절단 병력, 발변형, 궤양 전 징후, 발 위생 불량정도 및 부적절한 신발에 대한 선별검사를 한다, 2. 위험성 있는 발의 정기적 시진 및 검사; 병력청취와 발검사(혈관상태, 피부, 변형, 신발 및 양말), 신경병증 평가(증상, Semmes-Weinstein monofilaments, 128Hz tuning fork, pin prick, cotton wool, reflexes), Table 1 참조, 3. 환자, 가족 및 의료종사자 교육; 발문제를 예방하기 위한 체계적이고 반복적인 양식에 대한 교육, 4. 적절한 신발의 일상적인 착용; 신발이 너무 크거나 작으면 안됨. (길이는 발보다 1-2 cm 길어야 하고 넓이는 중족지관절과 같아야 하며 모든 발가락을 위한 충분한 공간이 있어야 한다), 5. 궤양 전 징후의 치료; 굳은살 제거, 수포 보호 또는 배출, 감입 또는 두꺼운 발톱 치료, 진균감염에 대한 항진균제 처방.

Foot ulcers

1. 유형; 궤양을 신경병성, 신경허혈성, 허혈성으로 구분. 모든 환자를 대상으로 PAD 유무 확인. (ABI 0.9-1.3과 triphasic pedal pulse 파형의 존재 또는TBI 0.75 이상인 경우 PAD 배제한다. 그러나, 동맥의 석회화로 인해 ABI가 상승 할 수 있다. 그 외 검사로 발가락 압력 또는 TcpO2 측정이 사용될 수 있다.), 2. 원인; 가장 흔한 원인으로는 맞지 않는 신발 또는 맨발로 걸어서 발생하는 경우, 3. 위치와 깊이; 신경병성 궤양은 주로 족저부나 변형이 있는 부위에, 허혈성 및 신경허혈성 궤양은 발가락 끝이나 발의 외측 가장자리에 발생한다. 정확한 깊이 측정을 위해서는 죽은조직제거술이 필요, 4. 감염징후; 당뇨병 환자에게 발감염은 심각한 위협이 되며 신속하게 평가하고 치료해야 한다. 적절히 치료하지 않는 경우 감염은 뼈(골수염)를 비롯한 하부 조직에 지속적으로 퍼질 수 있다.

Ulcer treatment

피하 조직보다 더 깊은 궤양을 가진 환자는 종종 집중적인 치료가 필요하다.

Principles of ulcer treatment

1. 압력 경감 및 궤양 보호; 신경병성 족저부 궤양은 non-removable knee-high offloading device,  total contact cast (TCC) 또는 제거할 수 없도록 조작한 removable walker를 이용한다. 제거할 수 없는 TCC 또는 walker가 금기인 경우 제거할 수 있는 장치를 사용한다. 이들 모두 금기인 경우 압력을 가장 잘 경감시킬 수 있는 신발을 사용한다. 족저부 외의 궤양인 경우 신발수정, 일시적인 신발 또는 보조기를 고려한다. 2. 발 관류의 복구; ankle pressure<50mmHg 또는 ABI<0.5인 경우나 toe pressure<30mmHg 또는 TcpO2<25mmHg인 경우 응급 혈관조영술과, 필요하다면 혈관재개통을 고려한다. 적절한 치료에도 불구하고 6주내에 궤양이 치유되는 징후가 관찰되지 않으면 혈관재개통을 고려한다. 3. 감염치료; 표재성 궤양 및 피부감염(경도감염)인 경우 모든 괴사조직 및 주위 굳은살을 제거하고 staphylococcus aureus와 streptococci를 목표로 하는 경험적 경구 항생제치료를 시작한다. 심부성 감염(중등도 또는 중도 감염)인 경우 수술적 중재가 필요한지 응급으로 평가하고 PAD 평가를 시행하며, 혐기균을 포함하는 일반적인 그람양성균과 그람음성균을 목표로 하는 경험적이고 비경구적인 광범위 항생제 치료를 시작한다. 4. 대사 조절 및 동반 질환 치료; 혈당조절 최적화 및 부종 또는 영양실조 치료. 5. 국소적 상처 치료; 자주 궤양 관찰하고 궤양을 필요한 만큼 반복적으로 제거한다. 과도한 삼출을 조절하기 위한 드레싱방법을 선택하고 습윤상태를 유지한다. 수술 후 상처를 치유하는데 도움을 주기 위해 음압치료를 고려한다. 6. 환자와 보호자에 대한 교육; 적절한 자가치료 및 감염이 악화될 경우 증상이나 징후에 대한 교육. 침상생활을 해야 할 경우 반대측 발에 궤양이 발생하지 않도록 교육. 7. 재발예방; 궤양의 원인이 된 신발은 다시 신지 않도록 교육.