Corticosteroid injection for Morton’s neuroma with or without ultrasound guidance

Background

족지간 신경종으로 알려진 Morton’s neuroma(MN) 는 전족부 통증의 흔한 원인이다. 이는 횡형 중족골간 인대(transverse metatarsal ligament) 아래 족지간 신경 주변의 양성 섬유성 변화이며, 3번째 지간에 가장 잘 발생한다. 진단은 문진과 이학적 검사를 통해 이루어 지며, 진단이 애매한 경우 초음파나 MRI 로 확인하기도 한다. 비 수술적인 치료는 신발의 교정과 스테로이드 주사가 있다. 초음파를 이용한 스테로이드 주사의 임상적 유용성에 대해서는 아직 분명하지 않다. 초음파 유도하 주사는 노동집약적이고 비용이 많이 들며 대기시간으로 인해 치료가 지연 되지만, 더 정확한 치료를 가능하게 한다. 이 연구의 목적은 실제로 족지간 신경종 환자에서 초음파 유도가 스테로이드 주사의 효율을 높이느냐에 대한 평가를 위함이다.

Patients and Method

Study design

2012년 9월부터 2014년 1월까지 신발착용시 또는 체중을 실을 때 악화되는 족지간 통증이 있고, 발을 쥐어 짰을 때 통증이 유발되어 임상적으로 MN 으로 진단된 환자들 중 증상이 6개월간 지속되고 증상이 있는 부위의 초음파상 MN 이 확진된 이들을 대상으로 하였다. 12개월 내에 MN에 대하여 스테로이드 주사치료를 받았던 과거력이 있거나 다른 발부위의 질환이 있는 경우, 말초신경병증,  약물에 알러지가 있거나 금기인 경우는 배제 하였다.

초음파는 한명의 근골격계 방사선 전문의가 시행하였다. 발바닥면에서 중족골 사이 공간을 종축으로 스캔 하였을 때 중족지골 골두의 바로 위 족지간 공간에서 압박되지 않는 저에코의 종괴가 보이면 MN 을 확진 하였다.

모두 네개의 중족지 사이 공간을 검사 하고 신경종의 단면이 가장 큰 위치에서 관상면, 시상면의 길이를 측정하였다. MN 을 확인한 뒤 환자를 무작위로 두 군으로 나누었다.

A군 - 초음파 유도

B군 - 초음파 비유도

두군 모두 동일한 방사선 전문의가 초음파 탐촉자를 발바닥면에 놓고 23G 바늘로 주사 하였으며,

1 cc의 triamcinolon,  1% 2cc의 lignocaine 이 사용되었다. 초음파 모니터는 환자가 보지 않게 위

치 시키고 A군은 탐촉자 전원이 들어온 상태에서 초음파 유도하여 주사 하고, B군은 탐촉자 전원

을 끄고 신경종 위치에 바늘을 삽입하여 주사하였다.

Outcome measures

보행시 VAS 변화(0-100mm)와 MOxFQ-Index(Manchester-Oxford Foot Questionaire Index, 0부터

100점까지, 숫자가 높을수록 통증이 심한것), 환자 만족도(Johnson satisfaction scale) 를 주사 전

과 치료 후 3,6,12개월 후로 평가 하였다. 주사후 추가적 처치를 원하는 경우는 치료 실패로 정하

고, 그 시점에서 평가 도구를 측정하였으며 이후로는 주기적 측정은 하지 않고, 최종 만족 점수

(Johnson satisfaction scale)는 12개월에만 측정하였다.

Result

총 40명의 환자, 50개의 발의 신경종을 검사 하였으며 이중 4명, 5개의 발이 중도 탈락 되어, 총

36명의 환자, 45개의 발을 대상으로 분석하였다.  23개의 발은 초음파 유도하 주사하였고, 22개의

발은 초음파 유도 없이 주사 하였다.

평균 나이는 57.8세, 여자가 더 많았으며, 신경종의 평균 크기는 11mm 였고, 초기 평균 VAS 는

67mm 였다. 모든 신경종은 두번째 또는 세번째 족지간에 위치 하였다.

두 군 모두에서 스테로이드 주사후 VAS 는 유의한 감소를 보였으며 두 군간의 차이는 없었다.

두 군 모두에서 스테로이드 주사후 MOxFQ-Index 는 유의한 호전을 보였는데, 주사 후 첫 3개월

후에는 두 군간에 유의한 차이를 보이며 A 군에서 더 감소를 보였으나 6,12개월에는 두 군간의

차이가 없었다. 전반적인 치료의 만족도(Johnson satisfaction scale) 는 첫 3개월 에는 A군에서 더

좋았으나, 통계적으로 유의한 차이는 없었고 12개월까지 전반적인 만족도에서 두 군간의 차이는

없었다.

Discussion

스테로이드 주사는 MN 의 치료에 의례적으로 사용되는 치료이며 최근 임상 연구에서 신발의 개

선이나 국소적 마취보다 그 효용성이 증명되었다. 우리 연구의 결과도 이러한 연구들과 같이 VAS 

점수의 유의적인 감소를 보였다. 치료 실패율은 초음파 유도나 비유도 군 사이에 유의한 차이가

없었다. 여러 연구에서 초음파 유도시 실패율이 적은 경우도 있었고 반대의 경우도 있었는데,

이는 주사 기술 및 주사양에 따라 차이가 있을 것으로 생각된다.

이번 연구에서 스테로이드 주사시 증상이 있었던 모든 MN 환자들에게서 치료 효과가 있을 것으

로 기대 했으나 13% 에서는 치료에 반응이 없었다. 다른 연구들에서도 이러한 환자군들이 있는

데 이 환자 군들이 왜 반응이 없는지에 대한 더 깊은 연구가 필요하다

초음파 유도 주사는 주사의 정확성을 올린다고 알려져 있지만 이번 연구에서는 초음파 유도군과

비유도 군에서 임상적인 호전 정도가 차이가 없었고, 치료에 반응이 없는 환자 비율도 두 군에서

비슷했다. 다른 후향적 연구에서도 촉지로 하는 주사에 비해서 초음파 유도가 큰 이점이 없다고

하였다. 부작용도 두 군에서 차이가 없었으며, 초음파 비유도하 주사군에서 1개의 발에서 피부의

탈색이 있었는데, 이는 초음파 유도하 주사시 5% 에서 나타날 수